מילוי נספח א' אונליין

נא למלא את כל השדות האפורים ולשלוח את הטופס. אנו נשלח לך את הטופס החתום על ידינו בחזרה.

כתובת אימייל לצורך לצורך קבלת העתק הנספח במייל: מספר טלפון:




לכל מאן דבעי,

הרשאה חד פעמית לסוכן / יועץ פנסיוני לקבלת מידע (נספח א)

מייפה הכוח (הלקוח):

שם: מספר זיהוי
כתובת:

מיופה הכוח (סוכן/ יועץ פנסיוני, במקרה של סוכן/ יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד):

שם (יחיד / תאגיד): עמי בוכריס   רישיון מס' 43175009

אשר הינו: 1) יועץ פנסיוני ; 2) סוכן ביטוח פנסיוני ; 3) סוכן שיווק פנסיוני

סמן את האפשרות המתאימה.

אני, הח"מ, מייפה את כוחו של הסוכן/ היועץ הפנסיוני, או מי מטעמו1, לפנות בשמי לכל גוף מוסדי2 לשם קבלת מידע3 אודות מוצרים פנסיוניים 4 ותכניות ביטוח5 לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני באופן חד-פעמי או לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני לראשונה, כהכנה למתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך. העברת מידע אודותיי, כאמור לעיל, יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית.

ייפוי כוח זה מתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים המנוהלים עבורי בגוף מוסדי כלשהו נכון למועד חתימת הרשאה זו, מלבד המוצרים המנויים בטופס המצורף להרשאה זו) עבור כל גוף מוסדי בנפרד).
שים לב! אם לא יצוינו מוצרים פנסיוניים בטופס המצ"ב, ההרשאה תתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים ותוכניות הביטוח שברשותך.

***הרשאה זו תעמוד בתוקפה במשך 3 חודשים מיום חתימתה**

ולראיה באתי על החתום:



חתימת הלקוח

תאריך החתימה




1 מי מטעמו - עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון, הפונה בשמו לגוף המוסדי. פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית), התשע"ב-2012.
2 גוף מוסדי - כל אחד מאלה: חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל, של קרן השתלמות או של קרן פנסיה.
3 מידע - לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר, סוג המוצר הפנסיוני, פרטי החשבון שלי במוצר, מסלולי השקעה, מסלול ביטוחי, דמי ניהול, שיעור תשואה, פרטי מעסיק, פרטי שכר, הפקדות ויתרות כספיות, פרטי מוטבים, מידע על קיום חריגים, נתוני שעבודים ועיקולים,
הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
4 מוצר פנסיוני - מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף 1 לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 31ט(ז)(2) לחוק הייעוץ הפנסיוני.
5 תכנית ביטוח - תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה.


נספח להרשאה חד פעמית לסוכן /יועץ פנסיוני לקבלת מידע (רשות)

לכבוד: לכל מאן דבעי

הנדון: רשימת מוצרים פנסיוניים ותכניות ביטוח מוחרגים



שם הלקוח:    מספר זיהוי:


להלן פירוט המוצרים הפנסיוניים ומוצרי הביטוח המוחרגים מייפוי הכוח:

(1) מספר חשבון הלקוח במוצר(2) מספר הקידוד של המוצר (רשות)

* החרגה של מוצר פנסיוני תתייחס לכל מסלולי ההשקעה והכיסויים הביטוחים הכלולים בו.
* אם מועבר "מספר הקידוד של המוצר" יש להעבירו בהתאם להוראות חוזר "מבנה אחיד להעברת מידע ונתונים בשוק החיסכון הפנסיוני"



ולראיה באתי על החתום:



חתימת הלקוח

תאריך החתימה



נספח זה יועבר לכל גוף מוסדי אליו פונה הסוכן/ היועץ הפנסיוני.
אם הלקוח לא ביקש להחריג מייפוי הכוח מוצר פנסיוני או מוצר ביטוח בגוף מוסדי, ישלח הנספח לאותו גוף מוסדי
כשהוא ריק.

לחצו לשליחת צילום תעודת זהות

לתאום מפגש ללא התחייבות השאר פרטים:
סגירת תפריט

Call Now

דילוג לתוכן