מילוי נספח ה' אונליין

נא למלא את כל השדות האפורים ולשלוח את הטופס. אנו נשלח לך את הטופס החתום על ידינו בחזרה.

כתובת אימייל לצורך לצורך קבלת העתק הנספח במייל: מספר טלפון:



נספח ה': הרשאת שימוש פרטנית לשימוש באתר הר הביטוח

לכבוד: כל מאן דבעי

א.ג.נ

  1. אני החתום מטה (שם מלא), ת.ז.:

    מייפה כוחו/ה של חברת הביטוח / סוכן הביטוח עמי בוכריס לבצע חיפוש על שמי ועל שם ילדיי הקטינים באתר הר הביטוח*.


  2. טופס הרשאה זה יעמוד בתוקף לחמישה ימי עבודה.

    תאריך:

    חתימת המבוטח:

אני עמי בוכריס החתום מטה (שם מלא), מספר רישיון סוכן ביטוח / ת.ז / ח.פ הגורם המשווק: 43175009 , מתחייב:

  1. לעשות שימוש בנתונים שנמסרו לי בהתאם להרשאה זו בלבד.
  2. שלא להחזיק בנתונים שנמסרו ולא לעשות בהם כל שימוש לאחר שיפוג תוקפה של הרשאה זו.



תאריך: חתימת הגורם המשווק:






*הממשק האינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח בכתובת: https://harb.cma.gov.il

לחצו לשליחת צילום תעודת זהות

לתאום מפגש ללא התחייבות השאר פרטים:
סגירת תפריט

Call Now

דילוג לתוכן