כתובת אימייל לצורך לצורך קבלת העתק הנספח במייל: מספר טלפון:

---

נספח ה': הרשאת שימוש פרטנית לשימוש באתר הר הביטוח

לכבוד: כל מאן דבעי

א.ג.נ

1. אני החתום מטה (שם מלא), ת.ז.:
   
   מייפה כוחו/ה של חברת הביטוח / סוכן הביטוח עמי בוכריס לבצע חיפוש על שמי ועל שם ילדיי הקטינים באתר הר הביטוח*.
   
   
   
2. טופס הרשאה זה יעמוד בתוקף לחמישה ימי עבודה.
   
   תאריך:
   
   חתימת המבוטח:

אני עמי בוכריס החתום מטה (שם מלא), מספר רישיון סוכן ביטוח / ת.ז / ח.פ הגורם המשווק: 43175009 , מתחייב:

1. לעשות שימוש בנתונים שנמסרו לי בהתאם להרשאה זו בלבד.
2. שלא להחזיק בנתונים שנמסרו ולא לעשות בהם כל שימוש לאחר שיפוג תוקפה של הרשאה זו.

תאריך: חתימת הגורם המשווק:

---

*הממשק האינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח בכתובת: https://harb.cma.gov.il